氏　　名

（ふりがな）

生年月日

本　　籍

現住所

（ふりがな）

連絡先

（ふりがな）

学歴・職歴など
（項目別に
まとめて書く）

免許・資格

得意な学科

スポーツ

趣　　味

健康状態

志望の動機

本人希望記入欄

家族氏名

保　護　者